Donnerstag, 24. Juli 2014
Ärzte Zeitung online, 16.01.2014

Lungenembolie

Schlechte Nierenfunktion, höhere D-Dimer

Ein D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nur von geringem Wert.

BERN. Ein D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie ist bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nur von geringem diagnostischem Wert.

Denn eine aktuelle Studie bestätigt, dass alle betroffenen Nierenkranken unabhängig von der Präsenz einer Lungenembolie erhöhte D-Dimer-Spiegel haben, und zwar offenbar umso mehr, je ausgeprägter die Nierenschwäche ist. Ein neuer Grenzwert könnte vielleicht weiterhelfen (The American Journal of Medicine 2014, in press).

In ihrer retrospektiven Studie bestimmten Notfallmediziner und Internisten um Dr. Gregor Lindner vom Inselspital der Universität Bern bei Patienten mit unterschiedlich ausgeprägter Niereninsuffizienz zum Ausschluss einer Lungenembolie die D-Dimer-Konzentration und fertigten CT-Angiografien der Lunge an. Die mehr als 1300 Teilnehmer der Studie waren zwischen 47 und 63 Jahre alt.

Die meisten Patienten (82 Prozent) hatten eine glomeruläre Filtrationsrate (GFR) von mehr als 60 ml/min, 16 Prozent eine GFR zwischen 30 und 60 ml/min und 2 Prozent eine GFR unter 30 ml/min.

Im Median lag die D-Dimer-Konzentration bei 1113 μg/l, nur 152 Patienten (12 Prozent) hatten weniger als 500 μg/l, was als Grenzwert gilt, oberhalb dessen ein solcher Test als positiv gewertet wird.

Von diesen 152 Patienten hatten nur zwölf eine GFR zwischen 30 und 60 ml/min und keiner hatte eine GFR unter 30 ml/min. Bei insgesamt 169 Patienten (13 Prozent) entdeckten die Ärzte per CT-Angiografie eine Lungenembolie.

Bei keinem Patienten mit einer GFR unter 60 ml/min und einem negativen D-Dimer-Test - also per Definition bei weniger als 500 μg/l - ließen sich per Angiografie Zeichen einer Lungenembolie nachweisen.

Je stärker die Niereninsuffizien, umso mehr D-Dimer

Je ausgeprägter die Niereninsuffizienz war, umso höher waren die D-Dimer-Konzentrationen. So betrug sie bei einer GFR von mehr als 60 ml/min im Mittel etwa 1000 μg/l, bei einer GFR zwischen 30 und 60 ml/min im Mittel knapp 1300 μg/l und bei einer GFR unter 30 ml/min mehr als 2900 μg/l.

Nur 87 Prozent0 der Patienten mit einer GFR über 60 ml/min überschritten den Grenzwert von 500 μg/l, was dagegen bei allen 27 Patienten mit einer GFR unter 30 ml/min der Fall war.

Dass die D-Dimer-Menge bei Niereninsuffizienz erhöht ist, könne an einer verstärkten Fibrinolyse liegen, so die Ärzte, und sei deshalb kein Hinweis auf thrombotische Ereignisse. Umfangreichere Studien seien erforderlich, um für diese Patientengruppe einen geeigneten D-Dimer-Grenzwert zu ermitteln.

Für Patienten, die älter als 60 Jahre sind, wird zum Beispiel diskutiert, den Grenzwert von 500 auf 750 μg/l zu heben, um die Spezifität des Tests zu erhöhen, wie es in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie zur Diagnostik der Lungenembolie heißt.

Weil aussagekräftigere Studien fehlen, empfehlen die Ärzte dennoch, auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz den D-Dimer-Test zum Ausschluss einer Lungenembolie anzuwenden. Erst wenn es einen validierten, an die Erkrankung angepassten Grenzwert gebe, könnten Änderungen bisheriger Empfehlungen erwogen werden.

Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Angiologie ist die einzig sinnvolle Verwendung des D-Dimer-Werts im Zusammenhang mit der Diagnostik einer tiefen Beinvenenthrombose dessen Bestimmung nach vorheriger Schätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit.

Sei diese niedrig, bedeute ein negatives Testergebnis, dass keine behandlungsbedürftige Beinvenenthrombose vorliege und keine weitere Diagnostik in diesem Zusammenhang erforderlich sei. Ohne die Korrelation mit der klinischen Wahrscheinlichkeit sei diese Aussage allerdings wertlos. Ein positives Testresultat habe keine spezifische Aussagekraft. (ple)

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